ביטוח בריאות- קרן שירותי ביטוח ופיננסים

צור קשר

ביטוח בריאות

	איי. די. אל (A.D.L – Activities of Daily Living) פעולות יומיומיות אשר אי יכולת לבצען חלק מהן, בהתאם לקבוע בפוליסה, מעידה כי המבוטח הינו בעל צורך סיעודי: לקום ולשכב. להתלבש ולהתפשט. להתרחץ. לאכול ולשתות
	ביטוח בריאות ממלכתי מקנה לכל תושבי המדינה זכות לקבל סל שירותי בריאות בסיסי, באמצעות ארבע קופות החולים בישראל.
	ביטוח מחלות קשות כיסוי המעניק פיצוי במקרה של גילוי מחלות או אירועים רפואיים חמורים לפי הגדרתם בפוליסה (כדוגמת: סרטן, התקף לב, שבץ מוחי). מזכה את המבוטח בסכום ביטוח שישולם בתשלום חד פעמי. סכום הביטוח מאפשר התמודדות עם ההוצאות הרבות הנובעות מאותו אירוע.
	ביטוח סיעודי כיסוי המקנה זכאות לתגמולי ביטוח במקרה שהמבוטח יוגדר כבעל צורך סיעודי. תגמולי הביטוח ישולמו כל חודש, החל מתום תקופת ההמתנה, במשך התקופה הוגדרה בפוליסה, וכל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי. מצב סיעודי הוא אי יכולתו של המבוטח לבצע מספר פעולות יומיומיות (A.D.L) כמפורט לעיל, או מצב של תשישות נפש (כגון: אלצהיימר, דמנציה). הביטוח הסיעודי מאפשר לממן חלק מהעלות היקרה של אשפוז סיעודי או העסקת כוח אדם מסייע.
	ביטוח קבוצתי ביטוח שנעשה לקבוצת אנשים בעלי רקע משותף (כגון: עובדים באותו מקום עבודה), בפוליסה אחת. יתרונותיו של הביטוח הקבוצתי באים לידי ביטוי, בין היתר, בעלות נמוכה יחסית של פרמיה הנדרשת מחברי הקבוצה.
	ביטוח תאונות אישיות ביטוח המקנה סכום חד פעמי במקרה של מוות או אובדן תפקוד של איבר, עקב אירוע תאונתי (מסיבה חיצונית) למבוטח, שאירע במהלך תקופת הביטוח. ביטוח זה מאפשר למבוטח להסתגל במהירות למצב החדש ולהמשיך ולחיות ברמת החיים שאליה הורגל לפני התאונה.
	דף הרשימה החלק של הפוליסה המודפס במחשב וכולל את פרטי הכיסוי הספציפיים לאותו מבוטח, כגון: שם המבוטח, כתובתו, סכומי ביטוח ותנאים מיוחדים.
	הצהרת בריאות הצהרה הניתנת ע"י מועמד לביטוח והנחוצה למבטח ע"מ שיוכל לקבוע האם לקבל את המבוטח ובאיזה תנאים.
	הצעת ביטוח שאלון המנוסח על ידי חברת הביטוח ומהווה בסיס וחלק בלתי נפרד מפוליסת הביטוח. המבוטח נדרש לענות על כל השאלות בכנות ובאופן מלא. אי מתן מענה בהתאם למפורט עשוי להוות הפרה של "חובת הגילוי" מצד המבוטח. עצם מילוי הצעת ביטוח אינו הופך באופן אוטומטי את המציע למבוטח ועליו לקבל אישור בכתב מחברת הביטוח על קבלת הצעתו.
	השתתפות עצמית הסכום הראשון מנזק בו נושא המבוטח בעצמו.
	התיישנות תקופה של שלוש שנים, שנקבעה בחוק, ושלאחר סיומה לא ניתן לתבוע את חברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח.
	ויתור על סודיות רפואית מסמך עליו נדרש המבוטח לחתום על מנת לאפשר למבטח לעיין במסמכים רפואיים.
	חיתום בדיקת הסיכון הגלום בהצעת הביטוח וסיווגו על פי דרגת חומרתו. תוצאות החיתום עשויות לקבוע את נכונות המבטח לקבל את המבוטח לכיסוי, לקבלו בתנאים מסוימים או לדחותו.
	חריג בכל פוליסה קיימים חריגים/סייגים המגדירים מה אינו מכוסה על פי תנאיה. על פי חוק, על הסייגים/חריגים להופיע בהבלטה או בצבע אחר משאר תנאי הפוליסה. מסמך עליו נדרש המבוטח לחתום על מנת לאפשר למבטח לעיין במסמכים רפואיים.
	טופס 17 טופס התחייבות של קופת החולים בה חבר המבוטח, לתשלום למוסדות רפואיים בגין ההוצאות הרפואיות שלו.
	מצב רפואי קודם/קיים מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני הצטרפותו לביטוח, לרבות בדרך של מחלה או תאונה. בחלק מהפוליסות קיימים סייגים הפוטרים את המבטח מחבות או המפחיתים את חבותו או את היקף הכיסוי בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם.
	מקרה ביטוח מקרה המתואר בפוליסה ואשר קיומו מקנה למבוטח זכאות לקבלת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה.
	סל הבריאות סל שירותי הבריאות הבסיסי שקופות החולים מחויבות להעניק ללקוחותיהן במסגרת חוק בריאות ממלכתי. סל הבריאות נמצא בפיקוח משרד הבריאות ומתעדכן מעת לעת.
	ערך מסולק סכום ביטוח מוקטן במקרה של הפסקת תשלום הפרמיות. ערך מסולק קיים רק בפוליסות סיעוד המקנות זכאות לפיצוי, ושמשולמת בהן פרמיה קבועה, ורק אם הזכאות לערך מסולק צויינה מפורשות בתנאי הפוליסה
	פיצוי תשלום תגמולי ביטוח שגובהם נקבע מראש ללא קשר להוצאותיו של המבוטח בפועל (וללא צורך בהצגת קבלות).
	פרמיה משתנה דמי ביטוח שגובהם משתנה במהלך תקופת הביטוח כמצוין בפוליסה (למשל, כל שנה או כל 5 שנים). זאת, בנוסף להצמדה למדד המחירים לצרכן.
	פרמיה קבועה דמי ביטוח שגובהם נקבע ביום הצטרפות המבוטח לתוכנית הביטוח ואינו משתנה במהלך כל תקופת הביטוח. זאת למעט להצמדה למדד המחירים לצרכן.
	רופא הסכם רופא שבינו לבין חברת הביטוח קיים הסכם, וששמו מופיע ברשימת רופאי ההסכם שחברת הביטוח מפנה את מבוטחיה לקבל מהם את הטיפול הרפואי, כאשר עלות הטיפול (לעיתים בניכוי השתתפות עצמית של המבוטח) משולמת ישירות על ידי החברה המבטחת.
	שב"ן (שירותי בריאות נוספים) קופות החולים רשאיות להציע לחבריהן תוכנית למימון שירותי בריאות נוספים. תוכניות אלה, המכונות לעיתים "ביטוחים משלימים", נותנות מענה לשירותים שלא נכללים בסל הבריאות על פי חוק בריאות ממלכתי. ההצטרפות לתוכניות השב"ן היא לפי רצון המבוטח.
	שיפוי תשלום תגמולי ביטוח שגובהם נקבע על פי הוצאות המבוטח בפועל (עם הצגת קבלות מקוריות). בחלק מהפוליסות נקבע סכום החזר מקסימלי
	תגמולי ביטוח סכום הכסף שעל המבטח לשלם על פי חוזה ביטוח בקרות מקרה הביטוח.
	תוספת חיתומית ו/או החרגה רפואית על סמך הוכחת מצב בריאותו של המבוטח, חברת הביטוח זכאית להחליט אם לקבל את המבוטח בתנאים רגילים, לדחות את קבלתו או לקבלו בתנאים מיוחדים. תנאי קבלה מיוחדים יכולים לבוא לידי ביטוי בתוספת חיתומית, כלומר, בתוספת על דמי הביטוח הרגילים או בהחרגה רפואית, שמשמעותה כי מצב רפואי מסוים או סיבוכיו ותוצאותיו אינם מכוסים בפוליסה. למשל: החרגה של בקע (הרניה) אם המועמד נותח בעבר או שיש לו בקע בהווה.
	תקופת אכשרה תקופת זמן שתחילתה במועד תחילת תקופת הביטוח ושאורכה נקבע בתנאי הפוליסה.המבוטח אינו זכאי לכיסוי ביטוחי בגין מקרה ביטוח שארע בתקופה זו.
	תקופת המתנה תקופה המתחילה ביום בו הפך המבוטח לזכאי לתגמולי הביטוח על פי תנאי הביטוח, ושאורכה נקבע בתנאי הפוליסה. בתקופת ההמתנה אין המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח.